عصر طلایی پزشکی اینجاست

در سال ۲۰۱۰، یک شرکت سرمایه‌گذاری خصوصی به نام Cerberus Capital Management که به نام سگ سه‌سر نگهبان دنیای زیرین نامگذاری شده است، شش بیمارستان کاتولیک در ماساچوست را خرید و زنجیره Steward Health Care را تأسیس کرد. دادستان کل ایالت با این معامله موافقت کرد به شرطی که در طول یک دوره پنج‌ساله، بیمارستان‌ها باز بمانند و کارکنان آن‌ها شاغل بمانند. اما چند ماه پس از پایان دوره، Steward شروع به فروش زمین‌هایی کرد که بیمارستان‌ها بر روی آن‌ها قرار داشتند. یک معامله ۱.۲۵ میلیارد دلاری در سال ۲۰۱۶ به تأمین مالی خریدهای بیشتر کمک کرد. بسیاری از تأسیسات که مجبور به پرداخت اجاره برای زمین‌هایی بودند که قبلاً مالک آن‌ها بودند، دچار مشکل شدند.

بر اساس گزارش اخیر منتشر شده توسط دفتر سناتور ماساچوست Ed Markey که دوره بین سال‌های ۲۰۱۷ و ۲۰۲۴ را پوشش می‌دهد، برخی از تأسیسات Steward مجبور به چشم‌پوشی از سرمایه‌گذاری‌های کلیدی در کارکنان، تجهیزات جراحی، تعمیرات آسانسور و حتی ملحفه‌های تمیز شدند. بیماران به طور فزاینده‌ای در اتاق‌های اورژانس معطل می‌ماندند؛ بسیاری بدون دریافت مراقبت ترک می‌کردند؛ و نرخ مرگ و میر برای شرایط شایع به شدت افزایش یافت. (Steward ادعا کرده است که نرخ مرگ و میر آن‌ها بهتر از حد انتظار بوده است، با توجه به وضعیت سلامت بیماران تحت مراقبت آن‌ها.) یک بیمارستان در فلوریدا دچار آلودگی به خفاش شد و دیگری در تگزاس به دلیل قرار دادن بیماران بالقوه خودکشی در اتاق‌هایی با موادی که می‌توانستند خود را با آن‌ها حلق‌آویز کنند، مورد انتقاد قرار گرفت. کارکنان بیمارستان Carney Steward در ماساچوست شروع به نامیدن محل کار خود به عنوان بیمارستان «Carnage» کردند. (مالکیت Cerberus در سال ۲۰۲۰ به پایان رسید و شرکت ادعا می‌کند که مسائل کیفی در Steward به طور عمده مربوط به دوره پس از مالکیت Cerberus است.)

در ماه مه، Steward اعلام ورشکستگی کرد. این شرکت دو بیمارستان را بسته و قصد دارد سی و یک بیمارستان دیگر را بفروشد. مدیر عامل Steward، Ralph de la Torre، که در سال ۲۰۱۱ یک سوپریات چهل میلیون دلاری خریداری کرده بود، توسط یک کمیته سنا احضار شد اما حاضر به حضور نشد؛ او به دلیل بی‌احترامی به کنگره محکوم شد و از سمت خود استعفا داد. (De la Torre به نوبه خود از کمیته به دلیل نقض حق خود علیه خود متهم کردن شکایت کرد.) با این حال، Cerberus از سرمایه‌گذاری خود در Steward سودی معادل هفتصد و نود میلیون دلار به دست آورد. در همین حال، در برخی از نقاط ایالات متحده، شرکت‌های سرمایه‌گذاری خصوصی اکنون بیش از نیمی از تمام مطب‌های پزشکی در برخی تخصص‌ها را مالک هستند. «ما توسط سرمایه‌گذاری خصوصی به طور کامل پاکسازی می‌شویم»، یک رادیولوژیست مستقر در نیوجرسی در یک جلسه اخیر انجمن پزشکی آمریکا گفت. «افرادی هستند که حتی نمی‌دانند چک بعدی حقوقشان از کجا خواهد آمد زیرا گروه‌هایشان به قدری اغلب تغییر کرده‌اند.»

سال ۲۰۲۴ به طور قابل بحثی سالی بود که خطرات مرگبار پزشکی شرکتی نهایتاً غیرقابل انکار و اجتناب‌ناپذیر شد. یک مطالعه منتشر شده در JAMA نشان داد که پس از خرید بیمارستان‌ها توسط شرکت‌های سرمایه‌گذاری خصوصی، بیماران Medicare بیشتر در معرض سقوط و عفونت‌های جریان خون قرار می‌گیرند؛ مطالعه دیگری نشان داد که اگر سرمایه‌گذاری خصوصی یک خانه سالمندان را خریداری کند، ساکنان آن یازده درصد بیشتر احتمال دارد که بمیرند. اگرچه شرکت‌های سرمایه‌گذاری خصوصی اغلب ادعا می‌کنند که بیمارستان‌ها را با سرمایه تزریق می‌کنند، یک تحلیل اخیر نشان داد که دارایی‌های بیمارستان‌ها پس از خرید کاهش می‌یابد. با این حال، P.E. اکنون تقریباً یک سوم از کارکنان در بخش‌های اورژانس ایالات متحده را نظارت می‌کند و بیش از چهارصد و پنجاه بیمارستان را مالک است. در برخی از آن‌ها، بیماران مجبور به خوابیدن در راهروها شدند و پزشکانی که اعتراض کردند با تهدید به اخراج مواجه شدند، به گفته Jonathan Jones، رئیس سابق آکادمی آمریکایی پزشکی اورژانس.

Erin Fuse Brown، استاد دانشکده بهداشت عمومی دانشگاه براون، به من گفت که شرکت‌های سرمایه‌گذاری خصوصی یاد گرفته‌اند که «لازم نیست چیزها را بهتر کنند یا آن‌ها را کارآمدتر کنند. شما می‌توانید فقط یک چیز کوچک را تغییر دهید و مقدار زیادی پول بیشتری به دست آورید.» آن‌ها به سختی تنها شرکت‌هایی هستند که این درس را یاد گرفته‌اند. به طور فزاینده‌ای، بیمه‌گران بهداشتی، بیمارستان‌های خصوصی و حتی غیرانتفاعی‌ها به گونه‌ای رفتار می‌کنند که گویی هدف اول آن‌ها استخراج درآمد است و تنها در مرحله دوم به مراقبت از مردم می‌پردازند. بیماران اغلب کمتر به عنوان انسان‌هایی که نیاز به مراقبت دارند دیده می‌شوند و بیشتر به عنوان مصرف‌کنندگانی که سود تولید می‌کنند.

در سال ۱۸۷۳، مارک تواین رمان «عصر طلایی: داستان امروز» را نوشت که دوره‌ای را که با نابرابری، طمع و فساد اخلاقی مشخص می‌شد اما با ظاهری از فراوانی و پیشرفت نقاشی شده بود، به سخره گرفت. صنعتگران در نفت، فولاد و حمل و نقل ثروت‌های زیادی به دست آوردند حتی در حالی که میلیون‌ها نفر در فقر و استثمار رنج می‌بردند. امروز، مراقبت‌های بهداشتی جایی است که پول در آن است. فناوری‌ها و درمان‌های جدید این تصور را ایجاد می‌کنند که بیماران هرگز سالم‌تر نبوده‌اند، اما شرکت‌ها و کنگلومراها قدرت زیادی را به هزینه افرادی که قرار است به آن‌ها خدمت کنند، در اختیار دارند. به عصر طلایی پزشکی خوش آمدید.

در سال‌های اخیر، شرکت‌های مراقبت‌های بهداشتی رویکردی را در پیش گرفته‌اند که تنها می‌توان آن را بازی‌سازی توصیف کرد. در ایالات متحده، همه سالمندان بالای شصت و پنج سال حق بیمه درمانی از طریق Medicare دارند و برای چندین دهه، شرکت‌های خصوصی برنامه‌هایی را از طریق برنامه‌هایی مانند Medicare Advantage ارائه داده‌اند. دولت به شرکت‌های بیمه مبلغ ثابتی را بر اساس میزان بیماری آن بیماران پرداخت می‌کند. هرچه بیماران بیمارتر باشند، پرداخت‌های احتمالی بیشتر است. اما واقعاً چه کسی می‌تواند بگوید که یک بیمار چقدر بیمار است؟ بگذارید بازی‌ها شروع شود.

امسال، سایت خبری بهداشت STAT فاش کرد که UnitedHealth، بزرگترین بیمه‌گر خصوصی کشور، داشبوردهایی را برای رقابت در مورد تعداد شرایطی که می‌توانند در بیماران تشخیص دهند، راه‌اندازی کرده است. پزشکانی که بیشترین قرار ملاقات‌ها را با سالمندان در Medicare Advantage تکمیل کردند، واجد شرایط دریافت پاداش‌های ده هزار دلاری بودند و به بیماران کارت‌های هدیه هفتاد و پنج دلاری برای دریافت معایناتی که در آن تاریخچه پزشکی آن‌ها ثبت می‌شد، ارائه شد. در اوج همه‌گیری COVID-19، یک ایمیل به یک مطب ارسال شد که به پزشکان گفت که مستندسازی بیماری‌های مزمن «اولویت شماره ۱» است.

شرکت‌های بیمه حتی شروع به جستجوی سوابق پزشکی برای تشخیص‌های احتمالی کرده‌اند و پرستاران را به خانه بیماران می‌فرستند تا «ارزیابی‌های خطر سلامت» انجام دهند. این استراتژی‌ها تعداد زیادی تشخیص اضافی را به همراه دارند که تنها در سال ۲۰۲۳، دولت فدرال ۷.۵ میلیارد دلار در «پرداخت‌های اضافی» به بیمه‌گران پرداخت کرد، بر اساس گزارش دفتر بازرس کل ایالات متحده. بیمه‌گران «منابع زیادی را برای توسعه ظرفیت کدگذاری بیماران به گونه‌ای که پول بیشتری از Medicare به دست آورند، صرف می‌کنند»، Donald Berwick، رئیس سابق مرکز خدمات Medicare & Medicaid، به من گفت. «این پول مالیات‌دهندگان است که از افرادی که به آن نیاز دارند، دور می‌شود.»

Berwick گفت که مطب پزشک خود او اخیراً توسط UnitedHealth خریداری شده است. یک روز، او از پزشک خود پرسید: «آیا اکنون چیزی متفاوت است؟»

«دو چیز»، پزشک پاسخ داد. «من باید هر روز بیماران بیشتری را ببینم. و بیماران من تشخیص‌های جدیدی دارند که من آن‌ها را قرار نداده‌ام.» بسیاری از بیماران با فیبریلاسیون دهلیزی، به عنوان مثال، اکنون به عنوان داشتن یک وضعیت دیگر به نام «وضعیت هایپرکوآگولابل» کدگذاری شده‌اند - که از نظر فنی دقیق بود، اما مراقبت بیماران را به هیچ وجه تغییر نمی‌داد. با این حال، پرداخت‌های بیشتری از Medicare تولید می‌کرد. نپرسید که بیمه‌گر شما چه کاری می‌تواند برای شما انجام دهد - بپرسید که چقدر درآمد می‌توانید برای بیمه‌گر خود تولید کنید.

شرکت‌های بیمه در Medicare Advantage تمایل دارند استدلال کنند که آن‌ها فقط تشخیص‌ها را ثبت می‌کنند، نه اینکه آن‌ها را می‌سازند؛ که آن‌ها مزایای بینایی و دندانپزشکی را ارائه می‌دهند که Medicare سنتی ارائه نمی‌دهد؛ و اینکه آن‌ها مراقبت‌های غیرضروری را مهار می‌کنند، مانند نیاز به مجوز قبلی برای برخی آزمایش‌ها و روش‌ها. اما بر اساس گزارش کمیسیون مشاوره پرداخت Medicare، یک آژانس غیرحزبی که به کنگره مشاوره می‌دهد، برنامه‌های خصوصی Medicare Advantage سالانه هشتاد میلیارد دلار بیشتر از زمانی که آن بیماران در برنامه Medicare سنتی بودند، برای دولت فدرال هزینه خواهند داشت. «شما می‌توانید بیشتر آن هشتاد میلیارد دلار را در توالت بریزید»، Berwick به من گفت.

در ۴ دسامبر، پس از اینکه این مقاله را نوشتم، Brian Thompson، مدیر عامل UnitedHealthcare، در مرکز شهر منهتن به ضرب گلوله کشته شد. در روزهای پس از آن، واکنش عمومی نه تنها شوک بود بلکه ناامیدی و حتی خشم علیه صنعت بیمه سلامت بود. کسی در یک ساب‌ردیت برای پرستاران نوشت: «صادقانه بگویم، من برای هیچ‌کس آرزوی آسیب نمی‌کنم، اما وقتی شما این همه وقت صرف کرده‌اید و این همه پول به دست آورده‌اید با افزایش رنج بشریت اطراف خود، برای من سخت است که همدردی کنم که شما مرده‌اید.» کمدین Bill Burr مدیران عامل مانند Thompson را با گانگسترها مقایسه کرد. «این یک بازی کثیف است»، او گفت. «مراقبت‌های بهداشتی - بازی کثیف.» من از بی‌رحمی این نظرات ناراحت شدم. Thompson به نمادی از یک سیستم شکسته تبدیل شده بود؛ افرادی که زندگی او را بی‌ارزش می‌دانستند، به نظر من، درگیر نسخه‌ای از رفتار غیرانسانی بودند که در صنعت مراقبت‌های بهداشتی آن را ناپسند می‌دانستند.

چند سال پیش، من از زنی مراقبت کردم که او را Sally می‌نامم. حدود یک هفته قبل از اینکه او را ملاقات کنم، Sally شروع به احساس درد در شکم خود کرد. با پیشرفت علائم او - او خسته شد و هنگام ادرار کردن احساس سوزش کرد - او به فکر رفتن به یک کلینیک مراقبت فوری یا اتاق اورژانس افتاد، اما به دلیل نگرانی از هزینه، تصمیم گرفت در خانه بماند. کارفرمای Sally، یک بیمارستان غیرانتفاعی نزدیک، اخیراً پیشنهادات بیمه خود را محدود کرده بود و او اکنون در یک برنامه با کسر بالا بود، به این معنی که او باید بخش زیادی از هزینه اولیه مراقبتی که دریافت می‌کرد را پوشش دهد. بسیاری از کارکنان بهداشتی دیگر قادر به پرداخت هزینه مراقبت از مؤسساتی که برای آن‌ها کار می‌کنند، نیستند. تا زمانی که من Sally را دیدم، او تب داشت و با لرز می‌لرزید. عفونت مجاری ادراری که ممکن بود با چند قرص فروکش کند، به جریان خون او گسترش یافته بود. قلب او تند می‌زد؛ فشار خون او افت کرد. بیش از یک هفته طول کشید تا او بهبود یابد.

خوب بود اگر مراقبت‌های بهداشتی غیرانتفاعی پادزهر مراقبت‌های بهداشتی شرکتی بود. در عوض، هر سال، به نظر می‌رسد که بیشتر شبیه پزشکی سودآور می‌شود. تایمز اخیراً گزارش داد که Providence، یکی از بزرگترین سازمان‌های بهداشتی غیرانتفاعی کشور، بدهکاران را به بیماران فقیر که حق دریافت مراقبت رایگان داشتند، فرستاده است. Providence، که در دهه ۱۸۵۰ توسط راهبه‌هایی که به «خدمت به همه، به ویژه کسانی که فقیر و آسیب‌پذیر هستند» متعهد بودند، تأسیس شد، در سال ۲۰۲۱ درآمد سالانه‌ای بیش از بیست و هفت میلیارد دلار ثبت کرد. مانند سایر غیرانتفاعی‌ها، از تخفیف‌های مالیاتی عظیمی بهره‌مند شد، اما تنها یک درصد از هزینه‌های آن به مراقبت خیریه اختصاص یافت. Allina Health، یک غیرانتفاعی مستقر در مینه‌سوتا، به بیماران، از جمله کودکان، با صورتحساب‌های پرداخت نشده، مراقبت را رد کرد و آن‌ها را در نوعی برزخ بدهی پزشکی قرار داد. هر دو سیستم گفتند که پس از انتشار این داستان‌ها، این رویه‌ها را متوقف خواهند کرد، اما سایر بیمارستان‌ها هنوز سیاست‌هایی برای شکایت از بیماران، دریافت دستورات دادگاه برای توقیف دستمزدهای آن‌ها در صورت عدم پرداخت و حتی قرار دادن وثیقه بر روی خانه‌های آن‌ها دارند.

در همین حال، یک صنعت مراقبت‌های بهداشتی به طور فزاینده‌ای متمرکز، نوعی از غول‌های بزرگ را ایجاد کرده است که می‌توانند به تنهایی سیستم را فلج کنند. مراقبت‌های بهداشتی بیش از هفده درصد از اقتصاد ایالات متحده را تشکیل می‌دهد، یا حدود چهار و نیم تریلیون دلار، اما درآمدهای تنها دو شرکت - CVS/Aetna و UnitedHealth - تقریباً یک در هر هفت دلار را که کشور برای مراقبت‌های بهداشتی خرج می‌کند، تشکیل می‌دهد. در فوریه، یک گروه باج‌افزار به نام Black Cat یک حمله سایبری به Change Healthcare، یک مرکز پردازش ادعاهای پزشکی که پرداخت‌ها به پزشکان، بیمارستان‌ها و داروخانه‌ها را امکان‌پذیر می‌کند، انجام داد. این شرکت در سال ۲۰۲۲ توسط UnitedHealth خریداری شد، با اعتراضات ضد انحصاری از وزارت دادگستری، و در تقریباً هر بخش از سیستم بهداشتی تعبیه شد. حمله سایبری سوابق پزشکی حدود صد میلیون بیمار را به خطر انداخت و جریان داده‌ها و پرداخت‌ها را به شدت مختل کرد. بیماران نمی‌توانستند داروهای خود را تحت پوشش قرار دهند؛ پزشکان برای دریافت مجوز درمان‌ها تلاش کردند؛ کلینیک‌های پزشکی، که قادر به پرداخت حقوق نبودند، به آستانه ورشکستگی رسیدند. در نهایت، UnitedHealth یک باج بیت‌کوین به ارزش حدود بیست و دو میلیون دلار پرداخت کرد و سیستم به صورت آنلاین بازگشت.

«داده‌ها نفت سیستم مراقبت‌های بهداشتی هستند»، براون، استاد بهداشت عمومی، به من گفت. او به یاد آورد که یک حمله باج‌افزار بزرگ دیگر که خط لوله Colonial را هدف قرار داده بود، که بنزین را از تگزاس به جنوب و شرق ایالات متحده حمل می‌کند. «داده‌ها ماده خام، زیرساخت حیاتی هستند که جریان پول را تسهیل می‌کنند. اگر شما داده‌ها را کنترل کنید، می‌توانید بگویید که بیماران چقدر بیمار هستند. می‌توانید بگویید که چقدر خوب از آن‌ها مراقبت می‌کنید. می‌توانید پول را کنترل کنید.»

وقتی من در دانشکده پزشکی بودم، یکی از مربیان من، Mark Mercurio، داستانی از آموزش پزشکی خود را برای من تعریف کرد. یک شب، بعد از نیمه‌شب، یک نورولوژیست او را پیج کرد و از او خواست که به بررسی یک بیمار مسن که چند روز بی‌هوش بود، کمک کند. Mercurio با بی‌میلی از اتاق استراحت خود، جایی که برای یک چرت آماده شده بود، به اتاق بیمار رفت. در آنجا، او نورولوژیست را یافت که به آرامی یک چکش رفلکس را بر روی ساعدها و زانوهای بیمار می‌زد و با دقت هر تغییری را از شب قبل ثبت می‌کرد.

Mercurio پیشنهاد کرد که نورولوژیست سرعت را افزایش دهد - به نظر نمی‌رسید که بتوان چیز زیادی از معاینه مردی که وضعیت او از شب قبل تغییر نکرده بود، به دست آورد - اما نورولوژیست ادامه داد، با کمترین میزان از بدن بیمار را در معرض قرار دادن، مصمم به حفظ کرامت بیمار. پس از اتمام، او یک پتو را به دقت زیر گردن مرد قرار داد. Mercurio آن لحظه را به عنوان ساده اما شگفت‌انگیز به یاد آورد. بیمار دچار آسیب مغزی ویرانگری شده بود؛ او به احتمال زیاد به هوش نمی‌آمد. با این حال، در نیمه‌شب، بدون هیچ فکری به پرداخت‌های بیمه یا بررسی‌های عملکرد، یک پزشک نوعی مراقبت و توجه را ارائه داده بود که همه ما امیدواریم عزیزانمان دریافت کنند.

یکی از چیزهایی که من بیشتر از همه در مورد پزشکی دوست دارم، اخلاق حرفه‌ای خاص آن است: یک هنجار، که به عنوان داده شده پذیرفته شده است، که پزشکان مشاوره و مراقبت را مستقل از منافع شخصی ارائه می‌دهند و بیماران را به طور برابر درمان می‌کنند، بدون توجه به بیوگرافی، وضعیت یا توانایی پرداخت آن‌ها. به این دلیل است که پزشکان به عنوان کسانی که منافع بیماران را بالاتر از منافع تجاری قرار می‌دهند، درک می‌شوند که آن‌ها مدت‌ها از خودمختاری حرفه‌ای و اعتماد عمومی برخوردار بوده‌اند. تاریخ پزشکی بیش از حد با بی‌کفایتی و بی‌اخلاقی پر شده است تا باور کنیم که پزشکان همیشه شایسته این وضعیت بوده‌اند. با این حال، چیزی عمیق از دست می‌رود وقتی که ما به دیدگاه زردی که پزشکی را به عنوان یک کسب و کار مانند هر کسب و کار دیگری می‌پذیریم، تسلیم می‌شویم. ارزش در تلاش برای چیزی بالاتر وجود دارد.

امروز، پزشکی در زبان اقتصاد غرق شده است. بیماران مصرف‌کنندگان هستند؛ پزشکان ارائه‌دهندگان هستند؛ مراقبت‌های بهداشتی یک کالا است. «اکنون که همه شرط‌ها برداشته شده است و همه چیز در حال شرکتی شدن است، ما متوجه می‌شویم که چقدر کار اخلاق حرفه‌ای برای محافظت از بیماران انجام می‌داد»، براون به من گفت. این نیست که هر گونه صحبت از پول باید رد شود - بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها نیاز به روشن نگه داشتن چراغ‌ها دارند، به هر حال. اما ما به روایت‌های متقابل نیاز داریم تا قرارداد اجتماعی پزشکی را احیا کنیم و به محدود کردن نوعی بازی‌های مالی که پذیرفته شده و فراگیر شده است، کمک کنیم. «من برای مصرف‌کنندگانی که پول ندارند، ساعت دو صبح از تخت بیرون نمی‌آیم»، Mercurio به من گفت. «برای یک بیمار بدون پول، من این کار را همیشه انجام می‌دهم.»

نشانه‌هایی از کاهش موج شرکتی شدن وجود داشته است. قانون‌گذاران به نظر می‌رسد که به طور فزاینده‌ای نگران پرداخت‌های غیرموجه به بیمه‌گران Medicare Advantage هستند و در تلاشند تا تشخیص‌های بیش از حد بیماران را محدود کنند. سناتور Ed Markey از ماساچوست، مرکز بحران Steward Health Care، به همراه نماینده Pramila Jayapal از ایالت واشنگتن، قانونی را پیشنهاد کرده‌اند که نیاز به بررسی بیشتر سرمایه‌گذاری خصوصی در مراقبت‌های بهداشتی دارد و شرکت‌هایی که در کمبود کارکنان یا افزایش قیمت‌ها شرکت می‌کنند را جریمه می‌کند. برخی از ایالت‌ها در تلاشند تا قوانین «عمل پزشکی شرکتی» را که برای محدود کردن نهادهای سودآور بدون مجوز از مالکیت سازمان‌های مراقبت‌های بهداشتی یا ارائه مراقبت‌های پزشکی طراحی شده‌اند، احیا کنند. در همین حال، آژانس‌های ضد انحصار فدرال پیشنهاد کرده‌اند که قصد دارند رویکردی تهاجمی‌تر نسبت به رفتار ضد رقابتی اتخاذ کنند و پزشکان در سراسر کشور با نرخ‌های بی‌سابقه‌ای اتحادیه می‌شوند. در ژوئن، انجمن پزشکی آمریکا قطعنامه‌ای در مورد اتحادیه‌سازی پزشکان تصویب کرد و به سلطه شرکتی در مراقبت‌های بهداشتی و «آسیب اخلاقی مرتبط با ناسازگاری بین آنچه پزشکان به آن اهمیت می‌دهند و آنچه که توسط سیستم مراقبت‌های بهداشتی به آن‌ها انگیزه داده می‌شود» اشاره کرد.

چند هفته پیش، من با Walter J. O’Donnell، یک پزشک ریه و مراقبت‌های ویژه در بیمارستان عمومی ماساچوست، جایی که من آموزش پزشکی خود را تکمیل کردم، تماس گرفتم. O’Donnell - یا W. O. D.، همانطور که کارآموزان دوست داشتند او را صدا کنند - از نوع پزشکانی بود که من آرزو داشتم باشم. او مهربان، توجه‌کننده، متعهد و سخاوتمند با زمان و تخصص خود بود. در دوره رزیدنتی، پزشکان ارشد ترسناکی بودند که من از پیج کردن آن‌ها در صورت حمله قلبی یک بیمار تردید داشتم؛ من احساس می‌کردم که می‌توانم در نیمه‌شب به O’Donnell پیامک بزنم درباره ناخن پای در حال رشد کسی.

O’Donnell به من درباره مردی میانسال که چند سال پیش از او مراقبت کرده بود، گفت. بیمار، یک سیگاری قدیمی، با بدتر شدن آمفیزم و درد شدید پا، به دلیل تنگی شریان‌های ران‌هایش، در بیمارستان بستری شده بود. وقتی O’Donnell او را مرخص کرد، قرار بود به طور خودکار در یک برنامه ترک سیگار تحت مدیریت بیمارستان ثبت‌نام شود و همچنین موافقت کرد که تحت یک عمل جراحی برای باز کردن عروق در پاهایش قرار گیرد. چند هفته بعد، O’Donnell یک پیج فوری دریافت کرد: مرد دوباره شروع به سیگار کشیدن کرده بود و به شدت دچار تنگی نفس شده بود. او سعی کرده بود کمک بگیرد تا ترک کند، O’Donnell به من گفت، اما برنامه ترک سیگار بیمارستان به طور بی‌سروصدا متوقف شده بود. آمفیزم مرد پیشرفت کرد، که مانع از انجام جراحی شد. او در سال گذشته درگذشت.

داستان O’Donnell به من یادآوری کرد که چگونه فرهنگ و هدف یک سازمان می‌تواند به طور نامحسوس تغییر کند. اگرچه برنامه ترک سیگار بیمارستان بسیار موفق بود، با نرخ‌های ترک نزدیک به هفتاد درصد، هیچ تضمینی وجود ندارد که زندگی یک بیمار خاص را نجات دهد یا درآمد زیادی ایجاد کند. این دقیقاً به همین دلیل است که مدیران می‌توانند آن را قطع کنند. با گذشت زمان، اولویت‌بندی خدمات کمتر سودآور - مشاوره‌های پزشکی اعتیاد، به عنوان مثال، یا مراقبت‌های زایمان و زایمان - به نفع خدمات سودآورتر می‌تواند مأموریت مراقبت‌های پزشکی را غیرقابل تشخیص کند.

اخیراً، O’Donnell بیشتر درباره «سلطه کامل ارزش‌های تجاری در مراقبت‌های بهداشتی» صحبت کرده است. او اخیراً یک کنفرانس درباره آنچه که او «آسیب اداری» می‌نامد - آسیبی که توسط مدیرانی که به طور فزاینده‌ای تصمیمات مهم‌ترین را، اغلب به تنهایی، درباره اینکه چه کسی و چه چیزی در یک سیستم پزشکی اولویت دارد، می‌گیرند، برگزار کرد. «حتی چند سال پیش، شما به کافه‌تریا می‌رفتید و با یک مدیر برخورد می‌کردید»، O’Donnell گفت. «شما می‌توانستید احساس کنید که آن‌ها به شما پاسخگو هستند. آن‌ها این حس را داشتند که، "خب، من می‌توانم این برنامه را قطع کنم، اما می‌دانم که رئیس جراحی را در راهرو خواهم دید، بنابراین بهتر است یک پاسخ خوب برای او داشته باشم."» اما یک مطالعه اخیر از پانزده مرکز پزشکی دانشگاهی پیشرو نشان داد که تقریباً نیمی از اعضای هیئت مدیره آن‌ها در امور مالی کار می‌کنند و تنها پانزده درصد پزشک هستند. بر اساس گزارش KFF Health News، حتی یک راهبه در نقش برتر در بیش از ششصد بیمارستان کاتولیک کشور خدمت نمی‌کند. خواهر Generose Gervais، مدیر قدیمی کلینیک مایو، اغلب نقل قول می‌شود که می‌گوید: «بدون پول، بدون مأموریت.» یک بیمارستان نمی‌تواند از بیماران مراقبت کند اگر نتواند هزینه خود را بپردازد. اما، O’Donnell به من گفت، «مردم نیمه دوم آنچه او گفت را فراموش می‌کنند: بدون مأموریت، نیازی به پول نیست.»